Huisartsenpraktijk Meijers
Hanckemalaan 1e 9801 HJ
Zuidhorn
0594-505252

Wijziging doorgeven

Bij wijzigingen (b.v. van adres, telefoonnummer, email-adres, gezinssamenstelling of van verzekeringsgegevens) verzoeken wij u dit zo spoedig mogelijk aan ons door te geven.

U kunt daartoe dit formulier invullen en verzenden

Ook is het natuurlijk mogelijk om de wijziging(en) door te geven aan de praktijkassistente

Zo blijven uw gegevens ‘up-to-date’ en kunnen wij u in voorkomende gevallen goed bereiken.

Met name wijzigingen van telefoonnummer en/of email zijn van belang voor uw bereikbaarheid.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord